מקרה הביטוח הסיעודי יוגדר כאחד משני האירועים הבאים לפחות:
מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות X מתוך 6 הפעולות הבאות:
- לקום ולשכב
- להתלבש ולהתפשט
- להתרחץ
- לאכול ולשתות
- לשלוט על סוגרים
- ניידות
מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום.
הוראות המפקח על הביטוח בעניין סף הפיצוי המינימלי בפוליסה סיעודית:
א. מקרה ביטוח הנובע ממצב של אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות, יזכה את המבוטח בלא פחות מ-50% מתגמול הביטוח החודשי.
ב. מקרה ביטוח הנובע ממצב של "תשישות נפש" יזכה את המבוטח ב–100% מתגמול הביטוח החודשי.